Tire suas dúvidas sobre modalidades, coberturas, carências e regras dos planos de saúde e odontológicos.
Individual/Familiar: contratado diretamente por uma pessoa física, para si e/ou seus dependentes. Nos planos individuais ou familiares regulamentados, o reajuste anual depende de autorização da ANS.
Coletivo por Adesão: destinado a pessoas que possuem vínculo com uma entidade de classe, sindicato, associação ou conselho profissional. A contratação é realizada por intermédio de uma administradora de benefícios, como a Extramed, conforme as condições do contrato coletivo.
PME: plano coletivo empresarial destinado, em geral, a pequenas e médias empresas. Usualmente, a contratação ocorre para grupos de 2 a 29 vidas vinculadas ao CNPJ, incluindo funcionários, sócios, administradores e, quando permitido pelo contrato, seus respectivos dependentes. A quantidade mínima e máxima de vidas pode variar conforme a operadora e o produto.
Empresarial: contratado por uma empresa para seus empregados, sócios, administradores e/ou dependentes elegíveis. As condições comerciais e de aceitação podem variar conforme o porte e as características do grupo.
Ambulatorial: Cobre consultas, exames, terapias e atendimentos de urgência e emergência, dentro dos limites previstos no contrato. Não inclui internações hospitalares.
Hospitalar: Cobre exclusivamente internações hospitalares e os procedimentos relacionados à hospitalização, dentro dos limites previstos no contrato.
Ambulatorial + Hospitalar: Reúne as coberturas ambulatorial e hospitalar em um único produto, incluindo consultas, exames, terapias, atendimentos de urgência e emergência e internações, conforme as condições do contrato.
A cobertura obstétrica: Pode ser incluída nos produtos que possuem cobertura hospitalar, desde que esteja prevista no produto e no contrato.Essa cobertura compreende a assistência relacionada à gestação, ao parto e ao atendimento ao recém-nascido, conforme a regulamentação aplicável, a área de abrangência, a rede credenciada e as demais condições contratuais
Com coparticipação: O beneficiário paga a mensalidade e também um valor fixo ou percentual referente à utilização de determinados procedimentos, como consultas, exames e terapias, conforme as regras e os valores previstos no contrato.
Sem coparticipação: O beneficiário paga a mensalidade contratada e, em regra, não há cobrança adicional pela utilização dos procedimentos cobertos pelo plano.
Internações psiquiátricas: Todos os planos possuem coparticipação de 50% nas despesas relacionadas à internação psiquiátrica a partir do 30º dia de internação, conforme as condições previstas no contrato.
Com reembolso: permite que o beneficiário utilize profissionais ou estabelecimentos que não fazem parte da rede credenciada e solicite o reembolso das despesas, conforme a tabela, os limites e as demais condições previstos no contrato.
Sem reembolso: a utilização deve ocorrer exclusivamente na rede credenciada ou referenciada do plano.
Regional: oferece atendimento em um município, grupo de municípios ou região previamente definida no contrato.
Estadual: oferece atendimento dentro do estado ou da área estadual especificada no contrato, conforme a rede credenciada ou referenciada disponível.
Nacional: oferece atendimento em diferentes localidades de todo o território brasileiro, conforme a rede credenciada ou referenciada e as condições previstas no contrato.
Quanto maior a abrangência geográfica, maior pode ser o valor da mensalidade. Por isso, verifique sempre a área de cobertura e a rede credenciada disponível nas regiões de seu interesse.
Não há obrigatoriedade geral de cobertura fora da área geográfica de abrangência e de atuação contratada do plano. O atendimento somente será garantido nessa situação se houver previsão específica no contrato.O beneficiário deve conferir previamente se o plano oferece cobertura para atendimentos de urgência e emergência fora da área de abrangência contratada
Carência é o período contado a partir do início da vigência do contrato durante o qual o beneficiário deve aguardar para utilizar determinadas coberturas do plano.
Os prazos máximos previstos na legislação são:
Nos planos coletivos por adesão, poderá haver redução de carência, conforme a campanha vigente da operadora e as condições aplicáveis à sua categoria profissional. Consulte a Extramed para verificar as condições do seu produto.
CPT significa Cobertura Parcial Temporária. É a restrição aplicada às doenças ou lesões preexistentes conhecidas e declaradas pelo beneficiário no momento da contratação do plano.
Por até 24 meses, ficam suspensas apenas as coberturas de procedimentos de alta complexidade, cirurgias e leitos de alta tecnologia diretamente relacionados à doença ou lesão preexistente declarada. A CPT não se confunde com carência. As demais coberturas permanecem disponíveis conforme a segmentação e as condições do contrato, após o cumprimento do prazo de carência. Após o período de CPT, a cobertura passa a ser integral para a condição declarada.
Portabilidade de carências é o direito de trocar de plano de saúde sem cumprir novas carências ou Cobertura Parcial Temporária (CPT), desde que sejam atendidos os requisitos da ANS, previstos na RN nº 438/2018.
Os principais requisitos são:
A ANS não estabelece idade mínima para ser titular de um plano de saúde. Menores de 18 anos podem ser titulares, desde que o contrato seja assinado por seu responsável legal ou que haja um responsável financeiro, conforme as regras da operadora ou administradora.
A contratação deve observar as condições do produto e da categoria profissional. Consulte a Extramed para verificar as regras aplicáveis.
A definição de dependentes depende do tipo de contratação e das regras previstas no contrato. Em geral, podem ser incluídos cônjuge ou companheiro, filhos, enteados e menores sob guarda ou tutela, desde que o vínculo seja comprovado e a inclusão seja permitida pelo produto.
A inclusão deve ser solicitada à Extramed, com a documentação necessária. Nos planos com cobertura obstétrica, o recém-nascido, filho natural ou adotivo do titular ou de seu dependente, pode ser inscrito como dependente em até 30 dias do nascimento ou da adoção, conforme a Lei nº 9.656/1998, sem cumprimento de novos períodos de carência, desde que atendidas as condições legais e contratuais.
Para outras situações, como casamento ou união estável, devem ser observadas as regras e os prazos previstos no contrato e na categoria profissional.
Upgrade é a mudança para um plano ou categoria superior, com ampliação de coberturas, rede credenciada ou padrão de acomodação. Downgrade é a mudança para uma opção inferior.
A solicitação deve seguir as regras do contrato coletivo e da operadora. No upgrade, poderá haver nova carência ou CPT apenas para as coberturas ampliadas, conforme as condições aplicáveis. Se permitido, o Downgrade poderá ser solicitado nas condições e nos períodos previstos no contrato.
Fale com a equipe Extramed para avaliar o melhor momento e as condições da sua troca.
É a data a partir da qual o contrato ou a adesão passa a valer e começam a ser contados os prazos de carência e, quando aplicável, de Cobertura Parcial Temporária (CPT).
A data de início da vigência deve constar da proposta de adesão, do contrato ou de outro documento contratual. Ela não coincide necessariamente com a data da assinatura ou do primeiro pagamento, pois depende das condições previstas para a contratação e da aceitação pela operadora.
Quando houver CPT, o prazo máximo é de 24 meses, contados a partir da contratação ou adesão ao plano.
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